Near misses : pourquoi traquer les presque accidents ?
Le near miss, ou presque accident, est l'évènement qui a failli mal tourner et qui n'a laissé aucune trace. Personne n'a été blessé, rien n'a été cassé, aucune facture n'est arrivée. C'est exactement pour cela qu'il ne remonte jamais jusqu'au bureau du dirigeant, et c'est exactement pour cela qu'il faut aller le chercher. Voilà mon billet du jour sur une thématique parfois prise à la légère et qui peut coûter très cher.
Near misses : qu'est ce que c'est ?
Les near misses, dont la traduction en français est difficile, ce sont des évènements inopinés et ponctuels qui auraient pu engendrer un incident grave ou mineur en entreprise. À terme, s'ils sont récurrents, ils finissent par en causer un. La différence entre un near miss et un accident tient souvent à trois secondes, à un pas de côté ou à un collègue qui passait par là.
Ce qui rend le sujet difficile, c'est qu'un presque accident ne produit aucun signal comptable. Pas d'arrêt de travail, pas de déclaration, pas de prime d'assurance qui bouge. Dans la sécurisation de votre activité, c'est donc la seule donnée que vous ne recevrez jamais passivement : elle n'existe que si quelqu'un décide de la dire, et que si quelqu'un décide de l'écrire.
Le principe qui structure toutes les démarches de prévention est pourtant simple : un accident grave n'arrive presque jamais seul ni sans prévenir. Il est précédé d'incidents mineurs, eux mêmes précédés d'un grand nombre d'évènements sans conséquence. Traiter la base de cette pyramide coûte peu. Traiter le sommet coûte un salarié blessé, une enquête, une procédure et parfois l'entreprise.
Le near miss technique
Une échelle abîmée, un garde corps manquant, une machine dont la sécurité est neutralisée pour aller plus vite.
Le near miss humain
Un geste fait sans équipement, une consigne contournée, un intérimaire envoyé sur un poste sans accueil sécurité.
Le near miss organisationnel
Deux équipes qui interviennent au même endroit sans se coordonner, une livraison qui traverse une zone de manoeuvre.
D'où l'intérêt de partir à la chasse aux near misses
Dans le cadre d'une politique de sécurité préventive, ces near misses doivent être recensés et éradiqués. Des actions doivent être mises en place pour éviter que se produise, in fine, un incident financier, réputationnel ou mettant en danger la santé des employés. C'est le coeur du suivi des risques en entreprise, et ce n'est pas un exercice de paperasse : c'est la seule façon de traiter une cause avant qu'elle ne devienne un dossier.
Il est important d'ajouter que la plupart des actions préventives sont rapides et pas forcément coûteuses. Un near miss est souvent le fruit d'une négligence humaine ou d'une organisation qui pousse à la faute. Une politique d'accompagnement, de bon sens et de sensibilisation aux risques auprès des employés suffit dans un grand nombre de cas. Remplacer une échelle, baliser une zone, revoir un ordre de passage : on parle rarement de sommes considérables.
Éradiquer les near misses est l'affaire de tous en entreprise. Tout salarié doit prévenir sa hiérarchie s'il a l'occasion d'en détecter. Encore faut il que le dirigeant ait installé le circuit qui va avec, parce qu'un salarié qui remonte un presque accident et qui se fait rembarrer ne le fera pas deux fois. La règle de base, que je répète à chaque mission : on traite l'évènement, on ne cherche pas le coupable.
Rendre la remontée possible
Un carnet en atelier, un message au chef d'équipe, une ligne dans le compte rendu de chantier. Le canal importe peu, sa simplicité oui.
Écrire l'évènement
Date, lieu, ce qui s'est passé, ce qui aurait pu se passer. Trois lignes suffisent, mais elles doivent exister.
Chercher la cause, pas le fautif
Pourquoi la sécurité était elle neutralisée ? Pourquoi personne n'a signalé l'échelle ? La réponse est presque toujours organisationnelle.
Décider une action et la dater
Un responsable, une échéance, un coût. Sans date, l'action reste une intention et l'évènement se reproduira.
Mettre à jour le document unique
Le near miss est une information nouvelle sur un risque : elle a vocation à modifier l'évaluation, pas à rester dans un cahier.
Avec un exemple concret, c'est mieux
Je vais vous donner un exemple de near miss fréquent, rencontré en entreprise et notamment dans le bâtiment, et qui malheureusement pour un cas s'est transformé en incident avec blessures : la non utilisation de harnais de sécurité.
Quelques chefs d'entreprise m'ont fait part, lors de mes prospections, de la non utilisation de harnais de sécurité, et que de toutes les manières il n'y a jamais eu d'incidents. Ils me rajoutent fréquemment que le chef de chantier est là pour faire du rappel à l'ordre. Traduction : le risque est connu, il est même verbalisé devant un tiers, et la seule mesure de prévention en place repose sur la vigilance d'un homme qui a par ailleurs un chantier à sortir.
Malheureusement, en mars, j'ai rencontré un chef d'entreprise qui a été témoin d'une chute d'un salarié devant lui, liée à un défaut sur l'échelle. Le salarié « ne s'est bléssé » qu'au pied. Le dirigeant acceptait le travail sans harnais depuis des années car il n'avait jamais eu de problèmes, mais là l'échelle lui a été fatale. À la suite de cela, le chef d'entreprise était en procès contre son salarié et devait payer une lourde amende.
Regardez la chaîne : des dizaines de montées sans harnais, sans conséquence, donc sans trace. Une échelle dont l'état s'est dégradé sans que personne ne le signale, parce que signaler ne servait à rien. Et un jour, la même situation, avec un pied qui se pose mal. Le presque accident était identifié depuis des années par le dirigeant lui même. Il n'avait jamais été traité comme une information, seulement comme une habitude.
Point de vigilance
La phrase « il n'y a jamais eu d'incident » n'est pas un indicateur de sécurité, c'est un near miss qui n'a pas encore été comptabilisé. Elle décrit une chance, pas une maîtrise du risque.
Un near miss est une information nouvelle, le DUERP doit bouger
Ce n'est pas seulement une question de bon sens managérial, c'est aussi le mécanisme prévu par le code du travail. Le document unique d'évaluation des risques professionnels est obligatoire dès le premier salarié, sans aucun seuil d'effectif, au titre des articles L4121-1 à L4121-5 et R4121-1. Il n'y a donc pas de TPE trop petite pour être concernée, comme le rappelle ce retour d'expérience en PME agricole.
Le point qui intéresse directement notre sujet est celui de la mise à jour. L'article R4121-2 impose une mise à jour annuelle à partir de 11 salariés. En dessous de 11, cette périodicité annuelle ne s'impose pas, mais deux autres cas de mise à jour restent dus quel que soit l'effectif : tout aménagement important modifiant les conditions de santé et de travail, et toute information nouvelle intéressant l'évaluation d'un risque. Un near miss remonté par un salarié, c'est précisément cela : une information nouvelle sur un risque déjà listé, ou sur un risque que vous n'aviez pas vu.
Deux autres règles méritent d'être connues, parce qu'elles changent la façon dont on tient le document. Depuis le 31 mars 2022, en application de la loi du 2 août 2021 et du décret n° 2022-395 du 18 mars 2022, le DUERP et toutes ses versions successives doivent être conservés au minimum 40 ans. Le texte dit « ne peut être inférieure à » 40 ans : c'est un plancher, pas une durée cible. Un document qui bouge tous les six mois parce que des near misses remontent devient donc un historique, et cet historique est la meilleure preuve que l'employeur a fait son travail.
Ensuite, à partir de 50 salariés, les mesures de prévention prennent la forme d'un programme annuel, le PAPRIPACT, avec ses mesures, ses conditions d'exécution, ses indicateurs, son coût estimé et son calendrier. En dessous de 50 salariés, les actions de prévention se consignent directement dans le DUERP. Le formalisme change, la logique non : un évènement, une cause, une action, une date.
À retenir
Le document unique est obligatoire dès le premier salarié et se conserve 40 ans au minimum, versions successives comprises, depuis le 31 mars 2022. Un avis affiché dans l'entreprise doit indiquer les modalités d'accès au document, au titre de l'article R4121-4.
Ce que coûte un document unique absent ou jamais mis à jour
Le sujet n'est pas seulement moral, il est budgétaire. L'absence de document unique ou son défaut de mise à jour constitue une contravention de 5e classe. Les montants sont connus, ils figurent dans le code du travail, et ils s'ajoutent aux conséquences civiles d'un accident. Cet affichage réglementaire fait d'ailleurs partie des obligations que je vérifie systématiquement avec l'affichage obligatoire en entreprise.
À ces montants s'ajoute une amende administrative prononcée par la DREETS, qui peut atteindre 4 000 € par travailleur concerné, portée à 8 000 € en cas de nouveau manquement dans l'année. Sur une équipe de six compagnons, l'addition n'a plus rien de symbolique. Rapportez ce chiffre au prix d'une échelle neuve ou d'un jeu de harnais et vous avez le vrai calcul économique du near miss.
Un mot enfin sur le dépôt dématérialisé, parce que la question m'est posée régulièrement. L'article L4121-3-1 prévoit toujours un dépôt du DUERP sur un portail numérique national, avec un calendrier fixé au 1er juillet 2023 puis au 1er juillet 2024 selon l'effectif. Ce portail n'a jamais ouvert : l'obligation est inscrite dans la loi mais n'est pas applicable en pratique, aucun dépôt n'est possible ni exigible à ce jour, et le document se conserve en interne. Ne payez donc personne pour un dépôt en ligne qui n'existe pas.
Le near miss, c'est du sérieux
Ce qui transforme une chasse aux near misses en démarche qui tient dans le temps, c'est le rattachement au poste de travail. Quand les risques réels d'un poste sont écrits noir sur blanc, la fiche de poste devient le support naturel de l'accueil sécurité d'un nouvel arrivant ou d'un intérimaire. C'est un outil de gestion, pas une obligation légale, mais c'est celui qui évite le trou classique : le salarié le plus exposé est souvent celui qui est arrivé la semaine dernière.
Soyez donc vigilants, les incidents et les accidents n'arrivent pas qu'aux autres, et les near misses en sont le signal d'alerte le moins cher que vous recevrez jamais. Un carnet, cinq minutes par semaine, une action datée, une ligne de plus dans le document unique. Bonne chasse à toutes et à tous.